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激越患者精神科處置專家共識
時間:2017-12-18 09:43:17 來源:醫脈通 點擊:
文獻索引:中華醫學會精神醫學分會精神分裂癥協作組. 激越患者精神科處置專家共識 [J]. 中華精神科雜志,2017,50( 6 ): 401-410. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2017.06.002

 

一、概述

 

激越(agitation)是精神科常見的一種急性綜合征。在ICD-10精神病學詞匯中,激越被描述為:明顯的坐立不安和過多的肢體活動,并伴有焦慮。在臨床實踐中,激越表現為一系列思維活動、情緒和行為從低到高不同程度的興奮過程,且無法平靜,嚴重時可表現為興奮沖動、威脅、攻擊、自傷等行為,而且激越常常導致住院時間延長,增加醫療成本。因此,盡早識別激越,預防激越程度發展嚴重,有效緩解激越相關的臨床癥狀,防止嚴重激越時出現危險行為,對患者個人、病房管理及社會穩定均具有重要意義。

 

(一)激越發生的相關疾病因素

 

多種疾病可以引發激越。激越既可以是軀體疾病,包括腦器質性疾病和其他軀體疾病以及精神障礙的伴隨癥狀表現,也可能是精神活性物質中毒和戒斷反應以及治療藥物的不良反應表現,其他如環境因素以及患者的人格特征等也可能導致出現激越。

 

任何導致腦功能紊亂的腦部疾病和軀體疾病均可能導致激越,常見的腦部疾病包括顱內感染、腦外傷、腦血管病、腦部占位性病變、缺氧性腦病、癡呆等,軀體疾病包括感染性疾病、主要內臟功能衰竭、代謝及內分泌疾病,如甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、低鈉/鈣血癥、低血糖等。

 

精神活性物質中毒或戒斷可引發激越。如可卡因或苯丙胺(擬交感興奮劑)可引起嚴重激越發生或誘發精神病性癥狀;酒精戒斷的戒斷反應可能加劇急性激越,而且酒精戒斷可進一步發展為震顫譫妄,其特征表現為思維進程紊亂及喚起水平的波動,此類患者也易發展為激越。暴露于環境毒素也可能引發包括激越在內的多種癥狀,臨床表現通常為非特異性和一過性。了解病史有助于明確患者接觸的毒素種類。

 

某些人格障礙患者因對應激的耐受性下降及沖動控制力差,也較易發生激越。如邊緣型人格障礙主要特征為心境的劇烈波動,患者常出現人際關系沖突,進而發展為激越。反社會型人格障礙患者處于較差的心境狀態時,在特定外在情景的誘發下也可發生激越。另外,創傷后應激障礙患者常伴有中樞神經系統喚起性的升高、惡劣心境及創傷相關體驗的閃回,這些表現均可增高個體發生激越的易感性。

 

精神障礙是激越重要的原發疾病及危險因素,如嚴重焦慮的焦慮激越、激越性抑郁或雙相情感障礙抑郁發作與混合發作的精神運動性激越,以及精神病性障礙患者的精神病性激越。其中,精神病性激越常見于包括精神分裂癥、分裂情感性障礙及雙相情感障礙躁狂發作,患者可因思維及情感紊亂導致個體對現實世界的錯誤感知,進而引起嚴重激越;而幻覺(尤其是評論性和命令性幻聽)、偏執觀念(如被害妄想、被動體驗)及強烈的易激惹或憤怒或高漲心境成為急性激越的誘發因素。

 

精神科病房是嚴重激越最常發生的場所。2016年對我國精神科病房進行的調查結果顯示,新入院精神分裂癥患者中伴有激越表現[陽性及陰性癥狀量表-興奮因子分量表(PANSS-EC)≥14分,且至少1個條目≥4分]的患者比例為64.3%,嚴重激越(PANSS-EC總分≥20分)患者為31.0%。精神病性激越起病急,進展快,且破壞性大,更容易出現暴力攻擊行為。有研究顯示,精神障礙患者的攻擊行為發生率是健康人的2~10倍,其中精神分裂癥患者中的發生率最高。在強制入院的患者中,82%的患者曾出現暴力行為。因此,本共識中主要針對精神病性激越,其內容包括精神病性激越的識別、評估、精神科處置。

 

(二)激越發生的高危促發因素

 

激越的發作往往是突發性的,難以預測。在原發疾病基礎上,患者當前的臨床特征、個人史及情境因素等都可能成為激越發作的高?;虼侔l因素。因此,及早識別高危人群或促發因素并進行預防性處置,可降低或減少激越的發生風險。

 

臨床特征:如精神病性障礙患者陽性癥狀突出,尤其是明確指向某一個體或群體的、帶有被害及暴力性質的妄想或命令性/評議性幻覺,以及共患心境障礙及焦慮障礙時,激越發作的風險較高。合并物質和(或)酒精濫用、藥物不良反應(如靜坐不能)或藥物脫抑制效應可能會增加激越發作的風險。此外,共患反社會性人格障礙或沖動性人格特質,或腦外傷、癲癇等腦器質性障礙者,也具有激越發作高風險。

 

個人史:若患者既往有激越發作史或曾發生危險的沖動行為或流露出傷害他人的意圖,對既往危險行為予以否認,近期曾有嚴重應激事件(尤其是喪失事件或面臨喪失的威脅),有精神活性物質使用史或暴力行為史,無業以及長期缺乏社會支持或無可依靠等情況,可能是激越發生的高危人群。情境因素:當前社會支持不佳(如與家人溝通不良)、與潛在受害者關系過于親密或相處困難、有機會接近潛在受害者、即刻可獲取潛在的危險性物品(包括椅子等生活用品)、日常生活受限(如工作人員為其設立種種限制)、對治療不依從等均可增加患者發生激越甚至暴力行為的風險。需要指出的是,工作人員的態度同樣顯著影響患者的反應,不恰當的態度(粗暴、忽視等)可顯著升高患者發生激越的風險。

 

激越發生的神經生物學機制目前尚不清楚。匯總相關研究提示,個體腦內多巴胺及去甲腎上腺素能神經活性異常增強及γ-氨基丁酸能神經活性低下可能是激越發作的潛在機制,而5-HT能神經活性異常也可能與激越的發生有關。這些神經遞質系統相互調節、相互影響,在激越的發生發展過程中起著重要的作用。

 

精神病性激越患者的預后與原發精神障礙的轉歸密切相關。初次發作、病程短、住院時間短、家庭功能良好、保持良好的社會關系的患者相對預后良好。而發作年齡小、發作持續時間長、合并物質濫用、自殺及需要住院治療的患者則預后較差。

 

二、常見臨床表現及預警信號

 

(一)臨床表現

 

激越的臨床表現涉及思維活動、情緒反應和行為活動[3]。輕度激越或被稱為一般興奮激越人群,可表現為流露出暴力內容的妄想或幻覺、思維進程欠清晰、注意力不集中、表情緊張、煩躁不安和過度言語或活動,如來回踱步、絞手、攥拳、目光對視、言語迫促、緘默、對外界刺激的反應及警覺性增強,對診療不合作等;進一步發展為具有潛在攻擊行為風險人群(或高危人群),可表現為大量暴力內容的妄想或幻覺,思維邏輯混亂,表情憤怒,大聲叫喊,針對他人的言語挑釁和口頭威脅,投擲物品等;嚴重時出現明顯的興奮沖動、對他人的軀體威脅,并可能發生攻擊他人及自身的暴力行為等,即為攻擊暴力行為人群。若早期出現激越時未得到及時處置,臨床表現可能逐步發展,直至發生嚴重后果。

 

一項對48名精神科專家的調查研究顯示,超過60%的專家將下列7類現象歸納為激越的常見表現:爆發性或不可預測的憤怒;恐嚇他人;坐立不安、過度運動;軀體和(或)言語的自我攻擊;貶損或具有敵意的口頭攻擊;不合作或命令性行為或拒絕治療;沖動或缺乏耐心的行為,或對疼痛或挫敗缺乏耐受性。

 

(二)發展為攻擊暴力行為的預警信號

 

激越的發生往往沒有具體的預警信號,激越的發展通常呈漸進性,一般興奮激越人群如不能及時識別并進行適當干預,有可能進一步發展為潛在攻擊行為人群。以下預警信號有助于臨床醫生及早識別潛在的攻擊暴力行為,并開展針對性的干預措施,防止事件進一步升級,包括:表情緊張或憤怒;躁動不安(如踱步)較前顯著,或時間延長;總體喚起水平升高,如呼吸及心率加快、肌肉抽動、瞳孔擴大等;言語音量升高;活動反復無常;與他人目光接觸時間延長;對環境表現出明顯不滿,拒絕溝通;思維進程欠清晰,注意力不集中;妄想或幻覺流露出暴力內容;言語或手勢威脅;阻擋逃生通道;再現此前發生紊亂或暴力行為之前的行為。

 

三、評估

 

評估激越的病因或相關誘發因素、嚴重程度以及潛在風險對于正確處置激越及預防進一步的傷害風險具有重要意義。然而,對于精神病性激越患者,尤其是不合作患者開展全面評估較為困難,因此詳細了解病史及收集旁系信息尤為重要。

 

臨床實踐中,精神科評估可采用兩步法實施(見圖1):首先進行快速評估,在短時間(數秒至數十秒)內大致了解患者的生命體征、一般狀況和潛在風險,初步對病因進行篩查識別,第一時間控制潛在的暴力風險,指導對激越的處置;待激越癥狀初步改善、患者合作度提高后進一步實施系統評估,明確患者的意識狀態,全面回顧病史及完善軀體、物理和實驗室檢查,確定病因,排除軀體疾病、腦器質性疾病和物質相關障礙。完成系統精神檢查以制定適宜的后續治療方案,為患者爭取更好的中長期治療轉歸。

 

圖1 激越的識別評估流程

 

(一)快速評估

 

快速評估的目的:初步排除激越潛在的軀體病因,后者可能對患者的生命構成威脅,需緊急處理,并影響激越治療方案的選擇;迅速判斷激越嚴重程度及潛在風險,確定是否采用言語安撫之外的干預手段(如隔離、約束或藥物治療),以及具體采用何種方案??焖僭u估的流程包括以下4點。

 

1. 安撫觀察,了解病史:首先評估患者是否存在自傷及傷人的行為或潛在風險。對于有潛在風險的患者在言語安撫的同時,應即刻采取快速起效的干預措施,避免激越程度的進一步升級;未發現自傷或傷人潛在風險的患者,則應以言語安撫為主避免應用強制性干預手段。

 

2. 評估風險,制定防范預案:在安撫患者的過程中直接觀察其表情、動作、言語等,以獲取線索;快速調取病例信息,了解患者的既往史及個人史;從陪護、其他患者、病房工作人員等旁系信源獲取信息。上述途徑可迅速勾勒出本次激越發作的輪廓,為即刻干預和后續評估提供基礎信息。

 

3. 評估激越程度及環境誘因:評估或通過旁系信息初步了解患者在激越發作前是否有社會心理應激或環境誘發因素,如與他人溝通不暢或發生沖突、對住院環境不滿意及要求提前出院等。根據評估結果給予相應的處置措施。

 

4. 評估潛在病因:首先迅速評估患者的意識狀態,尤其應排除譫妄。評估時應密切關注患者與外界環境的互動情況,包括是否存在意識混亂、定向力受損、難以集中注意力、憑空視物。對于近期軀體狀況不穩定(如感染、發熱或原有軀體疾病加重等),或最近聯合使用新藥或停用原有藥物的老年患者,需高度警惕譫妄的可能。了解患者是否有長期飲酒或使用精神活性物質史,或有無突然中斷或近期使用過量等。通常情況下也可直接通過觀察患者的表現獲取線索,如酒精中毒患者通常存在言語含混不清及共濟失調,可散發酒精氣味;酒精戒斷患者可出現多汗、震顫、嘔吐及一過性幻覺等。

 

(二)系統評估

 

待患者激越癥狀較前改善,對自身及他人的威脅程度降低可配合診療時,則進一步開展全面細致的系統精神科評估,包括病史采集、精神檢查、軀體檢查、實驗室檢查和物理檢查等,以確定潛在病因,如系軀體疾病或藥物急性中毒。需完善的病史包括主訴、現病史、既往精神障礙及軀體疾病史、物質使用史、個人社會生活史、精神疾病家族史等。

 

精神檢查則應高度注意以下方面:外貌;情感狀態及穩定性;思維聯想過程;自殺及傷或殺人觀念;精神病性癥狀,尤其是陽性癥狀;自知力水平?;颊叩淖⒁饬熬S持注意的能力、決策力、執行功能、言語內容可信度等也應加以明確。此外,還需進一步完善軀體檢查及必要的實驗室或輔助檢查,如血常規、生化、甲狀腺功能、其他內分泌功能、心電圖等。如有條件可通過尿液毒理學分析來明確患者的物質使用情況等。確定原發疾病診斷并指導制定長期的綜合治療策略。

 

(三)評估工具

 

針對激越嚴重程度的評估有助于指導制定治療決策和判斷治療效果。目前,常用的激越評定量表包括患者自評及醫生用他評量表。嚴重激越患者難以配合完成自評量表,在臨床實踐中常用護理用激越評估記錄表,以便全面評估患者的激越表現及處置效果。

 

1. 醫生用他評量表:PANSS-EC:該分量表來自PANSS,包含了5個條目,分別為興奮(P4)、敵意(P7)、緊張(G4)、不合作(G8)及沖動控制障礙(G14)。每個條目評分為1(無)~7(極重)的7級評分,總分為5~35分。PANSS-EC總分≥14分,且有1個條目≥4分提示有激越表現;PANSS-EC總分≥20分提示有嚴重激越。早期研究中PANSS-EC主要用于評估激越嚴重程度,此后日漸在精神科臨床實踐中被推廣,用于評估急性精神病性激越的臨床表現及嚴重程度,為治療策略的選擇提供依據,如根據PANSS-EC的總分及各條目分來選擇藥物或非藥物治療,以及治療效果的判斷等。

 

行為活動評定量表(Behavioural Activity Rating Scale,BARS):該量表的評估主要依據臨床觀察,只有1個條目,將興奮程度分為7個等級即從鎮靜到激越狀態:(1)難以或不能喚醒;(2)處于睡眠狀態,但對言語和身體接觸有正常反應;(3)昏昏欲睡,出現鎮靜;(4)安靜地醒來(正常水平的活動);(5)明顯的活動跡象(身體和言語),安撫后可平靜;(6)極度或持續活動,但不需要束縛;(7)暴力,需要束縛。BARS已經過充分的信效度驗證,適用于精神病性患者激越程度及治療效果的評估,其操作簡單未經專業培訓的精神科或非精神科人員(如急診科醫師)也可掌握。

 

外顯激越嚴重度量表(Overt Agitation SeverityScale,OASS 和外顯攻擊行為量表(Overt Aggression Scale,OAS):常用于評估精神病性激越的嚴重程度,其中OAS在國內使用較多,目前中文版較常用的為外顯攻擊行為量表修訂版(Modified Overt Aggression Scale,MOAS)。MOAS包含4個條目:(1)言語攻擊:言語敵對,即用平時講話或辱罵的方式,試圖通過使用貶低他人的話或臟話使人遭受心理傷害,或者是體力襲擊的威脅。(2)對財物的攻擊:盲目地或不顧后果地毀壞病房的設備或他人的財物。(3)對自身的攻擊:對自己的身體傷害,如自殘或自殺企圖。(4)對他人的身體攻擊:故意的暴力行為致人疼痛、身體損傷或死亡。MOAS 總分≥4分,提示患者有攻擊性行為危險;條目1≥1分,提示有傷害自身行為;條目4≥1分,提示有傷害他人行為;MOAS條目總分≥3分或條目2≥1分,提示有傷害他人危險。在研究和臨床實踐中,MOAS常用于評價激越攻擊表現。

 

2. 激越評估記錄表:包括醫護人員根據對患者的觀察,記錄潛在的激越風險的記錄表和情境性攻擊的動態評價(具體記錄表請參考附表1和2)。

 

四、干預的目標和原則

 

(一)目標

 

治療目標為盡快緩解激越癥狀,避免繼續發展,降低和防止激越時的攻擊暴力行為對患者自身及他人造成傷害,增加自我控制感。具體包括:(1)確?;颊吆退说陌踩?;(2)幫助患者控制情緒,減輕痛苦,維持或重新獲得控制行為的能力;(3)防止激越的進行性發展升級。

 

臨床實踐中習慣采用約束或非自愿給藥的方式,但這種處置過程也可能對患者造成嚴重后果,甚至導致死亡。近些年來,隨著對激越認識的深入和處置理念的更新,進而提出了應盡可能避免使用約束,避免強制性干預手段導致的激越升級,因此非強制性手段、非藥物和藥物綜合干預的處置策略被廣泛接受。

 

(二)原則

 

1. 快速原則:快速處置可避免激越嚴重程度升級,及早減輕患者痛苦,降低激越對患者及他人的潛在風險。

 

2. 安全原則:(1)明確激越相關因素、原發疾病,降低潛在軀體疾病的風險;(2)保障患者本人、工作人員及他人免受傷害;(3)防止患者自殺;(4)減少強制干預對患者造成的醫源性傷害。

 

3. 個體化原則:基于臨床表現將患者分為一般興奮激越人群、潛在攻擊行為人群(高危人群)及攻擊暴力行為人群,分別給予針對性的干預措施,根據處理效果做出下一步干預選擇,并避免過度治療。

 

4. 患者參與原則:選擇激越治療手段時,應盡可能征求患者本人的意見。當患者接受相對符合其意愿的治療時,強制措施使用的比例更低而獲得理想轉歸的可能性更高。

 

5. 量化評估原則:在基于精神檢查評估的基礎上,使用評估工具對激越癥狀的嚴重度及治療效果進行持續評估,有助于指導治療手段的選擇,以及避免過度治療,包括醫生用他評量表、激越記錄表以及護士用攻擊風險篩查記錄表等。

 

6. 治療原發病原則:精神病性癥狀與激越互相促進,形成惡性循環,而前者的改善同樣有助于后者的減輕。針對原發病的有效治療可降低日后激越發生的頻率及嚴重程度。

 

7. 綜合治療原則:基于患者的臨床表現綜合運用言語安撫、藥物治療、物理治療等手段,主次分明,靈活調整,在治療效果最大化的同時規避不必要的不良反應。

 

8. 全病程治療原則:針對激越開展快速干預時應考慮原發病全病程治療的需求,如抗精神病針劑與口服劑型的有效序貫,以改善患者的長期治療轉歸。

 

9. 多團隊配合原則:根據激越癥狀嚴重程度不同,激越的干預包括非藥物干預、藥物干預和聯合治療等方法。實施需要專業的團隊配合,包括醫師、護士、護工、心理治療師以及社會工作者等。

 

五、激越的干預措施

 

激越的干預措施包括非藥物干預和藥物干預(見圖2)。非藥物干預包括環境管理、安撫、隔離或約束和物理治療等。由于精神病性激越患者發生攻擊暴力行為的風險較高,在非藥物干預的同時,可能還需要能夠快速起效的藥物治療。

 

圖2 激越的干預處置流程

 

(一)非藥物干預

 

非藥物干預是精神病性激越精神科處置第一步。

 

1. 環境管理:刺激性的環境可進一步升高機體喚起水平,加重激越癥狀。應嘗試將患者引導或安置于一個相對寬敞的環境,避免強光或強聲??臻g內避免放置具有危險性的物品,包括利器、繩索、玻璃瓶、活動桌椅等。還需防止其他工作人員及其他患者以不恰當的形式接近或圍觀激越的患者。若激越患者已持有危險性物品,則需及時報警,盡量避免進一步激惹患者,并注意保護其他患者與醫務人員的安全。

 

對于環境的要求:對可能發生激越風險的場所應配備監視或預警系統、緊急呼叫系統、從外面打開的門及觀察窗,以及備有能幫助患者快速安靜的設施和藥物。住院患者入院檢查時,應認真檢查并去除患者身上的潛在危險物品,包括尖銳物體、繩索、易碎物品等。應確保發生暴力行為緊急事件時有安全進出的路線,并保持逃生通道通暢。

 

2. 安撫:通過適宜的言語及肢體表達,與激越患者形成溝通使其平靜。此舉有助于獲取患者的信任,避免激越升級,減少后續強制性手段的使用,并為后續干預創造條件。在這一過程中,醫生需保持冷靜,不宜摻雜過多的個人情緒或明確表現出對患者的恐懼。安撫無明確的流程或標準,工作人員宜根據具體情況靈活應變,其基本步驟及原則如下:

 

(1)允許患者有適當的個人空間:與患者保持一定距離,以減輕患者的壓迫感,但距離不宜過遠,以保證患者在突然采取行動(如自傷)時可及時加以干預。

 

(2)避免激化、威脅語言與行為:精神病性激越患者常存在明顯的挑釁言語和行為,此時工作人員需保持冷靜,避免將負性情緒反映在言語及行為中,否則可能導致場面激化。

 

(3)盡可能建立言語接觸:即便患者處于高度激越狀態,仍應嘗試與患者溝通,目的在于使其從自身病態營造或臆想的惡劣氛圍中擺脫出來。與患者溝通時,表意應明確,語言宜簡單易懂,旨在便利患者回應或執行指令,也可防止增加患者的煩躁情緒。嘗試從患者的角度出發,設身處地的與之共情,有助于獲得信任及平復其情緒,也可以試圖從其他問題(甚至是私人問題)切入,若溝通有效,患者甚至可能感知到自己處于失控狀態,進而對后續治療或處置產生依從性。

 

(4)傾聽:通過留意患者的言語,可獲知患者的內心需求,有助于后續治療策略的確立。醫生應允許患者進行解釋,如果患者要求詢問者同意他的妄想,詢問者應表示理解。

 

(5)適當妥協、隨機應變:激越狀態下,患者的要求可能多種多樣,醫生在維持最基本原則的基礎上,可適當遷就患者的想法和要求,防止激怒患者。但在滿足患者要求以降低激惹風險的同時,也應要求患者做出適當的讓步。醫生現場隨機應變給予患者一些選項,尤其是積極樂觀的選項,有助于引導患者趨向平穩。

 

(6)尋求家屬幫助:向患者家屬獲取必要信息的同時,對事態發展進行解釋,以期獲得患者家屬的幫助。

 

3. 醫療保護性約束:醫療保護性約束在精神科的使用由來已久。近年來針對激越患者使用上述手段出現諸多爭議,無論以何種體位進行醫療保護性約束,過程過于激烈或持續時間過長均可導致嚴重后果?;颊呖赡馨l生心臟并發癥、窒息、誤吸、鈍性創傷、原有軀體疾病急劇惡化等風險,甚至導致死亡,尤其是在聯用藥物治療時;此外,在約束過程中有可能遭到其他患者的傷害,應予以充分注意。軀體約束的過程也可能對醫護人員造成身體及心理傷害。目前,軀體約束已不推薦常規應用于激越患者的管理。

 

實施醫療保護性約束需滿足以下條件:患者在醫院內發生或將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為,醫務人員在沒有其他可替代措施的情況下方可實施。實施保護性醫療措施必須出于醫療需要,應盡最大努力勸說和避免,禁止利用保護性醫療措施懲罰患者,也不能為方便工作人員而濫用。

 

醫療保護性約束是最后的手段,利大于弊時方可使用,必須使用時盡可能應用最少的約束裝置,以盡可能保持患者最大的功能活動度,有利于人身安全和治療,約束后應做好相應記錄及評估。具體實施應由經驗豐富的工作人員或團隊實施,并遵守以下流程:

 

(1)確認或獲得知情同意:針對精神科住院患者,需核對入院時簽署的醫療保護性約束知情同意書。門診狀況下,可與伴診者或監護人溝通,對醫療保護性約束加以解釋,征得伴診者或監護人知情同意。

 

(2)實施前,應仔細評估患者的情緒、合作程度、行為表現、危險風險等,當患者出現醫療保護性約束指征時,醫護人員應第一時間進行干預,就醫療保護性約束的目的與患者進行溝通,無論患者本人對約束是否合作,均應與患者口頭溝通,解釋醫療保護性約束的目的。溝通時措辭及語氣宜溫和,從患者角度出發避免進一步激惹患者。一些情況下,患者在溝通后可能表示無需約束,愿意自行控制行為。

 

(3)當使用上述干預方法無效,患者仍符合保護性約束指征且無其他可替代措施時,方可實施醫療保護性約束。約束前醫務人員應同時做好環境評估、人員及所用物品準備。

 

(4)實施中,應嚴格遵循診斷標準和治療規范操作,一般情況下由醫生開寫醫囑,告知患者實施保護性醫療措施的目的,取得患者的理解并填寫保護性醫療措施記錄表。特殊或緊急情況下:可按醫生的口頭醫囑實施緊急約束或緊急隔離等保護性醫療措施,醫生應當在患者被緊急約束或緊急隔離后立即開寫醫囑,如遇特殊情況30 min內補充書面醫囑,并在病程記錄內記載和說明理由。

 

(5)約束通常由護士實施,有時需要醫生的配合,以下為注意事項:首先,選擇合適的約束方法,保護性約束時首選約束患者于床上,一般先約束雙上肢手腕,如手腕有外傷或其他不適宜接受醫療保護性約束的情形時,可使用胸部約束帶或約束衣進行約束。如患者接受雙上肢約束時興奮躁動,出現在病床上翻轉、下肢踢床尾等影響或可能影響患者及周圍人員安全行為時,可對患者下肢進行約束。約束帶表面應光滑,避免操作過程及維持約束過程中對局部的摩擦損傷。其次,約束患者時應注意人力分配,醫護人員應分列在患者左右兩側對患者肢體進行控制。約束過程中,應有專人負責保護及支撐患者的頭部,該工作人員應同時指導其他操作者的動作,確?;颊邭獾理槙臣氨M可能舒適。在保護自身安全的同時,操作者應杜絕粗暴操作,保護患者要害部位(眼睛、太陽穴、喉結、心前區、肋骨、膝關節、腳背等),達到保護患者安全的目的。約束帶松緊度以可伸入1~2根手指為宜,必要時可打結加固。醫療保護性約束過程中,操作者仍應繼續進行言語安撫。約束完成后,醫生應即刻對患者進行基本評估,包括生命體征、是否受傷、局部血供情況及情緒、意志行為等。約束過程中,操作者仍應繼續進行言語安撫。約束完成后,醫生應即刻對患者進行基本評估,包括生命體征、是否受傷、局部血供情況及情緒、意志行為等。

 

(6)實施后,護士應及時做好相關記錄,醫生開寫保護性醫療措施醫囑的同時應積極治療控制患者癥狀,在病例資料中如實記錄患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內容,詳細說明實施醫療保護性措施的原因、持續時間以及為盡快終止該手段而采取的治療措施,并于書面醫囑后24 h內如實告知患者監護人,做好交接班工作(醫生-醫生、護士-護士、醫生-護士)。

 

(7)監測和解除約束:一次約束醫囑時間為白天(8:00至20:00)一般不超過4 h,夜間(20:00至次日8:00)一般不超過12 h?;颊弑贿B續約束48 h后,應當由具有副主任醫師以上職稱的精神科執業醫師對患者進行檢查,并對是否需要繼續采取約束或隔離措施做出評估。如果條件允許可在軀體約束時進行語音和視頻監控。①對接受約束的患者進行持續監測,確?;颊叩陌踩土己眯袨?。②在約束時采取一些促進舒適睡眠、營養、排泄等的措施以保證患者的最大舒適度。③采取一定的方法將患者的注意力向約束可以使自己獲利或有利于治療行為方面轉變,以減少其對約束的敵對情緒。如果可能可以采取一些替代方法。④在約束的過程中及時評估其使用情況及效果,做好護理記錄。解除約束前應進行患者情緒狀態、躁動程度、合作程度、對本次約束的認識、激越行為等評估。若患者激越相關風險顯著降低,則應及早撤除約束。醫療保護性約束常見的不良反應包括負性情緒反應(如焦慮、緊張、恐懼)、肢體血液回流障礙、局部疼痛、皮膚擦傷、關節脫位、誤吸等,可給予對癥處理,或請其他科室協助診治;如發生其他醫療急診情況,則即刻開展床邊搶救或轉診至其他科室。

 

4. 隔離:將激越患者非自愿地限制在單獨的房間或某個特定區域以阻止其離開。隔離是限制嚴重精神障礙患者人身自由的措施,其活動范圍被限制在狹窄的空間,并被剝奪與家人、朋友和親人的聯系,甚至是斷絕與外界的一切聯系。一般認為,隔離有助于精神障礙患者的治療,防范和制止患者的暴力風險,維護治療環境。

 

《中華人民共和國精神衛生法》(以下簡稱《精神衛生法》)中將隔離的使用僅限于3種情形:一是精神障礙患者發生或將要發生自身的傷害;二是危害他人安全;三是擾亂醫療秩序,且必須是在無其他可替代措施的情況下。因此,隔離措施的原則為:(1)患者當時有傷害自身或危害他人的危險性;(2)為保證患者得到及時治療;(3)其他較少限制的措施在當時無法提供或使用后無效。

 

隔離措施前需確認或獲得知情同意,核對入院時本人或家屬簽署的醫學隔離知情同意書,仔細評估風險與效益,并同時告知家屬無其他措施可替代。激越患者進行隔離處置時應當注意如下方面:(1)一般情況下,應按醫生的醫囑實施隔離措施;(2)特殊緊急情況下,應按醫生的口頭醫囑實施隔離措施,醫生應在患者被隔離后的6 h內補充書面醫囑并在病程記錄中記載和說明理由;(3)醫生每天至少對被隔離的患者進行1次檢查,并對是否需要繼續隔離進行評估;(4)護士每30分鐘至少應當巡查1次隔離的患者;(5)患者被連續隔離達72 h時,應當由具有副主任醫師以上職稱的醫生對患者進行檢查,并對是否需要繼續采取隔離措施做出評估。(6)實施隔離措施的工作人員應當接受專門培訓。

 

(二)藥物干預

 

藥物干預啟動時機非常關鍵,當非藥物控制激越效果不佳時,考慮采取藥物干預措施。如未充分評估患者而過早開始藥物干預,可能增加醫源性傷害風險,并阻礙后續的精神科評估;若藥物干預開始太晚,患者、醫護及他人受到傷害的風險則更高,隨之患者可能需要更大劑量的藥物或重復給藥。

 

藥物干預的目標是緩解患者的激越嚴重程度,降低患者沖動暴力傷人或自傷風險,使患者能配合進行必要的評估和相關檢查,并順利過渡到后續對原發疾病的規范治療。激越的藥物干預應盡可能快速起效,幫助患者平靜而非過度鎮靜,療效好且持久,使用便捷且創傷小,藥物不良反應及藥物間相互作用風險低以減少醫源性傷害風險,避免短時間內重復給藥。根據研究證據及我國臨床可用藥物推薦的治療藥物包括以下。

 

1. 口服給藥:權衡療效和不良反應風險,通常選用第二代抗精神病藥,如奧氮平、利培酮、齊拉西酮等,即可顯著緩解激越癥狀,還可與后續治療形成序貫,有效改善精神病性激越患者的原發精神障礙,且耐受性優于第一代抗精神病藥,還可考慮聯合口服苯二氮?類藥,如勞拉西泮。第二代抗精神病藥治療激越的總體療效近似,口服液或口崩劑型使用更方便。

 

2. 肌肉注射:肌肉注射治療激越起效快,有助于快速緩解激越相關癥狀,降低伴有攻擊暴力行為或傾向患者的風險。

 

氟哌啶醇:第一代高效價丁酰苯類藥,鎮靜及致低血壓風險弱。給藥后30~60 mim起效,常用劑量為10~20 mg/24 h。治療過程中需密切關注患者錐體外系不良反應,初次用藥患者可聯合異丙嗪肌肉注射。其次,該藥可能延長QTc間期,存在高危因素(如罹患心臟基礎疾病、電解質紊亂尚未糾正、合并使用其他延長QTc間期藥等)的患者應慎用。

 

齊拉西酮:為首個快速起效的第二代抗精神病藥注射針劑,錐體外系不良反應發生風險顯著低于氟哌啶醇。肌肉注射15 mim后即可顯著改善激越癥狀,療效可維持4 h以上;起始劑量10~20 mg,每隔2 h可注射10 mg或每隔4 h注射20 mg,最高劑量為40 mg/d??筛鶕颊叩呐R床表現,連續注射治療1~3 d,目前國內尚無連續注射齊拉西酮超過3 d的研究。齊拉西酮主要的不良反應包括嗜睡、惡心、頭暈等。其次,應關注QTc間期延長風險,存在高危因素(如罹患心臟基礎疾病、電解質紊亂尚未糾正、合并使用其他延長QTc間期藥等)的患者應慎用。

 

苯二氮?類藥:適用于控制酒精及藥物相關激越的治療。對于精神病性激越患者,可作為抗精神病藥的增效治療。苯二氮?類藥可降低患者的喚起水平,在精神病性激越患者的治療中,可誘發過度鎮靜、呼吸抑制、低血壓、跌倒等,使用過程中應密切監測。

 

其他藥物:肌肉注射氯丙嗪,應慎用并密切監測,注射時可能會導致局部刺激甚至無菌性壞死,可能引起心血管并發癥,包括低血壓、QTc間期延長。

 

3. 靜脈給予鎮靜或抗精神病藥:靜脈給予苯二氮?類藥或抗精神病藥可快速起效,有效控制激越及相關癥狀。但這種給藥方式快速吸收和達峰可能會引起呼吸抑制、低血壓、疼痛及血栓性靜脈炎等,應當謹慎使用。如確有必要,應在具有完備心肺復蘇設備的條件下,由有經驗的操作者實施,并密切關注患者生命體征的變化。除極特殊情況外,不建議靜脈注射苯二氮?類藥或氟哌啶醇。

 

(三)物理治療

 

若上述治療措施效果均不佳,且患者持續存在暴力傷人或自傷風險時,且原發疾病適宜于改良電休克治療(MECT),可考慮MECT。但使用前需仔細回顧病史,了解有無MECT禁忌證,尤其是有無麻醉和(或)肌松藥過敏史。

 

(四)激越處置過程中相關的倫理法規風險

 

在對激越患者的評估處置過程中,應根據《精神衛生法》的相關規定和倫理考慮?!毒裥l生法》第三十條規定:精神障礙患者的住院治療實行自愿原則。但當診斷結論、病情評估表明就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一,應對其實施住院治療:(1)已經發生傷害自身的行為,或者有傷害自身的危險;(2)已經發生危害他人安全的行為,或者有危害他人安全的危險。對出現激越的患者是否需要進行治療,需要住院治療或院外治療均應按照尊重、獲益、無害的原則。盡量確?;颊叩陌踩⒏纳苹颊叩牟∏?。在對患者進行處理時,應遵循《精神衛生法》相關規定且不違反相關倫理規定。

 

此外,還應加強醫務人員的專業培訓,使其有能力識別激越患者潛在的憤怒以及暴力行為的危險因素,監控自己的言語和非言語行為,并規避相關法律風險。培訓包括激越預測、評估、非藥物處置以及其他應對暴力行為的方法、醫療文書記錄等。所有參與鎮靜藥物給藥或監測的人員均應接受連續的基本生命支持訓練(包括保持氣道通暢、心肺復蘇及除顫儀的使用)。所有參與約束及隔離的人員也應定期接受基本的生命支持訓練。

 

附表1 情境性攻擊的動態評價(dynamic appraisal of situational aggression,DASA)

 

 

附表2 護士用攻擊風險篩查記錄表

 

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